CONTOH SURAT CERAI TALAK

Banjarmasin, 8 April 2014

Kepada

Yth. Bapak Ketua Pengadilan Agama Banjarmasin Timur

di

BANJARMASIN

Assalamu’alaikum wr. Wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Afif Amrullah bin H. Muhammad Bahriansyah, Umur 38 tahun, agama Islam, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil, Tempat tinggal di Jalan Gatot Subroto IV RT. 25. RW. 02. No. 137, Kelurahan Kebun Bunga Kecamatan Banjarmasin Timur Kota Banjarmasin.

Sebagai Pemohon;

Dengan ini mengajukan permohonan ijin menjatuhkan talak terhadap:

Siti Rahmawati binti Muhaimin Hidayat, Umur 34 tahun, agama Islam, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga, Tempat tinggal di Jalan Bawang Putih RT. 21. RW. 01. No. 65 Kelurahan Kebun Bunga Kecamatan Banjarmasin Timur Kota Banjarmasin.

Sebagai Termohon;

Adapun yang menjadi alasan/dalil-dalil permohonan Pemohon sebagai berikut:

1. Bahwa, pada tanggal 12 September 2003, Pemohon dengan Termohon melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Banjarmasin Timur (Kutipan Akta Nikah Nomor:  256/21/XII/2003, tanggal 12 September 2003).
2. Bahwa, setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal di rumah kediaman Jalan Pala, RT. 20. RW. 01. No. 59 Kelurahan Kebun Bunga Kecamatan Banjarmasin Timur Kota Banjarmasin.
3. Bahwa, setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon telah hidup rukun sebagaimana layaknya suami isteri (ba’da dukhul) dan telah dikarunia 3 orang anak bernama:

a.       Muhammad Hafiz Anshari Hidayatullah, lahir tanggal 15 April 2004.

b.      Nur Indah Mayang Sari Rahmawati, lahir tanggal 28 Mei 2006.

c.       Nur Widya Ais Sahla Rahmawati, lahir tanggal 15 Januari 2010.

4. Bahwa, kurang lebih sejak bulan Juni tahun 2013 ketentraman rumah tangga Pemohon dengan Termohon mulai goyah, yang disebabkan oleh:

a.       Adanya perbedaan pendapat yang membuat pertengkaran.

b.      Termohon selalu membantah ketika dinasehati.

c.       Termohon tidak mengurusi sepenuhnya anak-anak.

d.      Termohon sering keluar malam ketika Pemohon tidak ada di rumah.

e.       Termohon ketahuan selingkuh dengan lelaki lain.

5. Bahwa, puncak keretakan hubungan antara Pemohon dengan Termohon tersebut terjadi kurang lebih pada bulan Februari tahun 2014, yang akibatnya Pemohon dan Termohon telah pisah tempat tinggal/ ranjang dengan alamat sebagaimana tersebut di atas.
6. Bahwa, Pemohon telah berusaha mengatasi masalah tersebut dengan jalan musyawarah namun tidak berhasil.
7. Bahwa, akibat tindakan Termohon tersebut di atas, Pemohon sudah tidak sanggup lagi memberikan nasehat dan bimbingan kepada Termohon, dan Pemohon sudah tidak sanggup lagi untuk melanjutkan rumah tangga dengan Termohon, maka jalan keluar yang terbaik bagi Pemohon menceraikan Termohon dihadapan sidang Pengadilan Agama Banjarmasin Timur.

Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Banjarmasin Timur segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi:

PRIMER:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon.
2. Memberikan ijin kepada Pemohon (Afif Amrullah) untuk menjatuhkan talak satu kepada Termohon (Siti Rahmawati).
3. Menetapkan Pemohon sebagai pengasuh atau pemelihara.
4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon.

SUBSIDER:

Dan atau apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon untuk menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih

Wassalamu’alaikum wr.wb

Hormat Pemohon

Afif Amrullah